甘肅省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療衛(wèi)生信息服務申請審核表網(wǎng) 站 名 稱：網(wǎng)站開辦機構(gòu)名稱： （蓋章） 聯(lián) 系 人（電話）：

甘肅省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療衛(wèi)生信息服務

申請審核表

網(wǎng) 站 名 稱：

網(wǎng)站開辦機構(gòu)名稱： （蓋章） 聯(lián) 系 人（電話）： 申 請 日 期：

辦理須知

一、填寫要求

請用鋼筆填寫，字跡清楚，不得涂改、空項。申請審核表中各項內(nèi)容要實 事求是，填報有虛假者，責任自負。

二、材料要求

申請醫(yī)療衛(wèi)生信息服務，除填寫申請表外，還應當提交下列材料：

1、 醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本原件及復印件；

2、營業(yè)執(zhí)照副本及復印件；

3、申辦機構(gòu)法定代表人資格證及復印件；

4、申辦機構(gòu)主要業(yè)務及技術(shù)支持人員資質(zhì)證明；

5、域名證書復印件；

6、信息安全保障措施，包括網(wǎng)站安全保障措施、信息安全保密管理制度、 用戶信息安全管理制度；

7、其他。

聯(lián)系電話：0931－4818200